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Solicitud de asistencia

Cumpleaños
Día
Mes
Año

Dirección actual

Dirección de varias líneas
¿Para qué programa estás aplicando?

Enumere todos los miembros del hogar (emparentados o no)

Estado
Estado
Estado
Estado

Cuéntenos un poco más sobre su hogar.

¿Todos los miembros de su hogar que están en edad de trabajar están actualmente empleados?
¿Está recibiendo ayuda de alguna otra agencia?
¿Cuál es la fecha de finalización de la asistencia mencionada anteriormente de otras agencias, si corresponde?
Día
Mes
Año
¿Es usted miembro del Banco de Alimentos?
¿Hay alguien en el hogar tomando actualmente medicación?
¿Tiene antecedentes de abuso de drogas, alcohol o sustancias?
¿Existe algún historial de violencia, abuso físico o sexual en el hogar?

Cargue los últimos 3 meses de recibos de sueldo de cada miembro del hogar que trabaje.

Sube imágenes con 2 recibos de sueldo en una foto para limitar las cargas

Descargo de responsabilidad y firma

Al firmar a continuación, si soy aprobado en el programa, acepto la divulgación completa de toda la información financiera del hogar.

con revisión mensual, estar inscrito en los beneficios estatales según sea necesario, asistir a clases de ESL*, no fumar, consumir drogas ni

consumo de alcohol, todas las personas físicamente aptas en la casa serán empleadas*, la casa se mantendrá limpia y

estándar organizado, y toda comunicación, tanto escrita como verbal, será respetuosa, profesional y rápida.

Su caso será revisado en cada reunión mensual de la junta y puede ser terminado en cualquier momento si se cumplen las reglas a continuación.

no se cumplen ni se siguen. Una vez que la junta apruebe su solicitud, tendrá una reunión de aprobación con un

miembro de la junta para revisar lo siguiente. Toda la información solicitada debe ser divulgada/proporcionada en ese momento. Si el

No se proporciona información esto podría retrasar su inicio en el programa.

Código de Cumplimiento y Ética del Programa de la Fundación Safe Haven que se discutirá durante la aprobación

reunión:

Lo siguiente debe divulgarse en su totalidad para su revisión durante la reunión de aprobación y actualizarse según sea necesario.

A lo largo de la participación en el programa:

- Historia

o ¿Qué te ha traído aquí?

o ¿Cuál es su historial médico?

o ¿Tiene necesidades médicas actuales?

o ¿Tiene antecedentes de adicción o alcoholismo?

o ¿Tiene usted antecedentes de violencia o abuso de algún tipo?

¿Tienes necesidades físicas además de la vivienda? Ropa, escuela, zapatos, etc.

- Divulgación completa:

o Estado financiero del hogar mes a mes

 Talones de pago de todas las personas que trabajan

 Por favor, revele todos los gastos que no se limiten a las facturas.

 Extractos bancarios para revisar gastos fuera de facturas

 ¿Cuál es su estrategia de ahorro actual?

 ¿Cuáles son sus metas financieras?

 ¿Está usted inscrito actualmente en todos los beneficios estatales posibles?

 ¿Está usted actualmente inscrito en organizaciones caritativas católicas?


- Empleo:

o ¿Están trabajando todas las personas físicamente aptas?

 Si no, ¿por qué?


- ¿Estás actualmente inscrito y asistiendo a clases de ESL?

o Si no, ¿por qué?

- Tendrá como consecuencia la extinción inmediata de la sociedad:

o Consumo de alcohol

o Fumar

o Consumo de sustancias

o Juegos de azar


5

o Acciones en cualquier actividad ilegal de cualquier tipo

- Inspección de la vivienda

o Limpieza

o Organización

o Uso adecuado del espacio

- Etiqueta para la comunicación

o respetuoso

o Respuesta rápida (en 24 horas)

o No maldecir

o No compartir información personal

- Recomendado

o Participación en la comunidad local

o Conectarse con otras familias de refugiados

o Obtener licencia de conducir

Certifico que mis respuestas son verdaderas y completas según mi leal saber y entender.

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